Causas del incremento de la infertilidad masculina

Cada vez más artículos científicos piden a la OMS una revisión sobre los estándares de los seminogramas. ¿Por qué hay más infertilidad hoy?

Más del 15 % de las parejas con deseos de ser padres tienen un problema de fertilidad. Más o menos la mitad de los casos se debe al factor masculino y existe la sensación de que este factor masculino está aumentando.

La infertilidad masculina puede deberse a muchas enfermedades hormonales, genéticas y cromosómicas. También puede deberse a tumores y malformaciones del tracto genitourinario. En el estudio de las causas requiere un examen físico completo y también un estudio de los genitales. La prueba complementaria principal es el seminograma.

Estudio del semen, el seminograma
Las alteraciones que pueden existir en los espermatozoides se estudian en el seminograma. El seminograma estudia la morfología y la funcionalidad, así como otros parámetros: volumen del semen eyaculado, densidad o recuento total de espermatozoides, movilidad de los mismos, morfología o número de formas normales, aglutinación, presencia de células inflamatorias y licuefacción seminal.

Deben tomarse dos muestras obtenidas mediante masturbación, con periodos de abstinencia de relaciones sexuales superiores a 3-5 días.

1. El volumen normal de semen es de 1,5 a 5 ml.


2. El número de espermatozoides se considera normal si es superior 20.000.000/ml según las directrices vigentes de la OMS. Recientes trabajos publicados en las revistas científicas solicitan a la OMS que varíe las cifras consideradas normales de los parámetros del seminograma. El recuento se consideraría normal por encima de 48.000.000/ml para el Instituto Nacional de la Salud de los Estados Unidos.


3. Las formas móviles deben ser superiores al 50 % de los espermatozoides de la muestra, según las cifras de la OMS y superiores al 63 % según el mencionado Instituto Nacional.


4. Las formas normales son en condiciones normales un 12 % o más de los espermatozoides.


5. La progresión hacia delante superior a 2 en una escala del 0 al 4.


6. El pH, fructosa e iones si están alterados indican afecciones inflamatorias o infecciosas.


7. No debe haber ninguna aglutinación importante ya que las alteraciones de la aglutinación sugieren alteraciones inflamatorias o bien, inmunológicas.


8. No debe haber células inflamatorias y su presencia orienta hacia alteraciones inflamatorias de origen infeccioso.


9. No debe haber alteraciones de la viscosidad. El semen se debe verter gota a gota en laboratorio.

Causas de la disminución de calidad del semen
Existen una gran cantidad de causas que pueden llevar a infertilidad masculina por alteración en semen tanto del número como de las características funcionales de los espermatozoides.

El varicocele es una de esas causas. Se denomina así a las varices de las venas espermáticas testiculares. Son la causa mas frecuente de infertilidad adquirida en el varón. El motivo es el calor local excesivo a nivel testicular. La ropa ajustada, por ejemplo, es también causa de infertilidad por aumento del calor en el testículo.

Los tóxicos como el tabaco, el alcohol y las drogas producen infertilidad por distorsión de la espermiogénesis o proceso de nacimiento del espermatozoide. Dentro de las causas tóxicas hay que destacar las causadas por medicamentos como la sulfasalazina, cimetidina y nitrofurantoína. La utilización de agentes quimioterápicos para el tratamiento del cáncer como el cisplatino, originan infertilidad.

Las intervenciones quirúrgicas sobre el cuello vesical que dan lugar a eyaculaciones retrógradas que se traducen en la no expulsión del semen durante el orgasmo al exterior, sino en la vejiga. Sucede lo mismo con los traumatismos.

Causan también infertilidad las enfermedades de transmisión sexual que afecten a la uretra anterior como la uretritis o la orquioepididimitis y las infecciones específicas como la tuberculosis genitourinaria con afectación por obstrucción del conducto deferente y epidídimo.

La diabetes puede ser causa de eyaculación retrograda por afectación de los mecanismos neurológicos de la eyaculación.

La criptorquidia o afección que consiste en testículos no descendidos a las bolsas escrotales, puede causar infertilidad. Lo mismo sucede con la torsión testicular, que dificulta la llegada de sangre al testículo y causa su atrofia si no se soluciona quirúrgicamente.

La orquitis urliana postpuberal o inflamación testicular aguda por infección del virus de la parotiditis (paperas), puede hacer al varón infértil.

Síndromes clínicos poco frecuentes que cursan con infertilidad
También hay situaciones menos frecuentes que ocasionan alteraciones del semen e infertilidad. La pubertad precoz por hiperplasia suprarrenal congénita es una de esas causas. El síndrome de Kallman consiste en la ausencia de olfato y pubertad tardía debido a un fallo hormonal de origen cerebral, cursa con infertilidad.

La fibrosis quística produce anomalías del conducto deferente y epidídimo. El ‘síndrome de los cilios inmóviles’ cursa con alteración de la movilidad de los espermatozoides.

El síndrome de Young consiste en la obstrucción del epidídimo por acúmulo de mucosidades y por lo tanto ocasiona semen sin espermatozoides. El síndrome de kartagener y el de Reifenstein consisten en la insensibilidad a las hormonas masculinas de los órganos diana, con lo que el individuo no desarrolla los caracteres sexuales secundarios y sus genitales son ambiguos.

Aspectos éticos de la medicina clínica: la eutanasia

La sociedad exige al médico responsabilidad profesional en los últimos momentos de la vida.

La eutanasia es etimológicamente la buena muerte y en el mundo civilizado la muerte ha pasado a ser la última enfermedad y motivo casi siempre de asistencia médica profesional.

Se tiende a la práctica de la medicina basada en la evidencia y ello implica la aplicación de protocolos según los datos obtenidos de los diferentes estudios clínicos.

Podría parecer por ello que el futuro de la medicina se basará en directrices informatizadas sobre cual es la mejor decisión a tomar con el paciente. Nada más lejos de la realidad. La praxis médica está salpicada de decisiones que tienen que ser tomadas individualmente.

La habilidad del razonamiento y la experiencia, siempre ayudadas por buenos conocimientos y el respeto a las preferencias de cada paciente seguirán siendo los pilares del ejercicio profesional del médico.

¿Existe una verdadera necesidad de regular la eutanasia?
La sociedad polemiza cíclicamente acerca de la eutanasia. Los medios de comunicación airean casos extremos en los que los deseos de un enfermo o sus representantes se enfrentan a las leyes vigentes.

Respecto a estos casos sería interesante reflexionar por qué no hay miles de ejemplos polémicos, siendo la muerte como es, un fenómeno tan cotidiano. Lo cierto es que la responsabilidad profesional del médico, con su componente de ciencia médica y el no menos importante de arte de la medicina, resuelven de forma eficaz los conflictos sin demasiados problemas y desde tiempo inmemorial.

La legislación al respecto del problema de la eutanasia podría contribuir a aclarar algún caso raro, pero en la práctica no supondría una racionalidad mayor que la que ya se aplica en el abordaje de la muerte como fenómeno individual y de características irrepetibles en cada sujeto.

Eutanasia y decisión en las intervenciones de soporte vital
Un ejemplo de lo que ya se aplica sin necesidad de leyes nuevas sobre la eutanasia son las decisiones sobre cómo y cuando intervenir en el soporte vital a un enfermo. El soporte vital lo constituyen todos aquellos medios que se aplican para mantener las constantes vitales y la vida, para conseguir un tiempo en el que la previsión es que el enfermo reaccione o las técnicas sanen.

En general cualquier intervención puede anularse si las cargas para el paciente tienen mayor peso que beneficio. Con ello nos referimos tanto a las medidas extraordinarias como cirugía, ventilación mecánica o diálisis, como a las ordinarias (alimentación por sonda, líquidos intravenosos o antibióticos).

La denegación y retirada de intervenciones deben tener la misma consideración, aunque es verdad que muchos profesionales mantienen las actuaciones ordinarias aunque ya no estén indicadas en el moribundo.

Las órdenes de no reanimar son otra realidad existente. Cuando un enfermo sufre una parada puede volver a la vida si se instauran las maniobras de resucitación, pero si la resucitación se aplica a pacientes terminales lo que se estaría haciendo es interrumpir una muerte en paz.

La orden de “no reanimar” se incluye en las instrucciones de tratamiento de los pacientes en los que la reanimación se considera inútil.

Suicidio asistido y eutanasia activa
Es quizá en este punto donde la controversia social está más viva, ya que existen partidarios de respetar la decisión suicida de un paciente competente en estado terminal y que piensan que el apoyo material debe darlo el médico.

Al mismo tiempo existen los que piensan que la vida es sagrada y que el sufrimiento que hace al enfermo desear morir puede ser aliviado. En este sentido los opositores a la legalización de la eutanasia activa opinan que los abusos son inevitables y que la misión del médico no es matar o asistir el suicidio.

La postura más generalizada entre los médicos es que se debe contestar al enfermo con rigor y con compasión. Cualquier síntoma doloroso debe ser tratado enérgicamente, así como los síntomas depresivos o la pérdida de control. La experiencia muestra continuamente que esta actitud puede hacer que los enfermos terminales retiren sus peticiones de suicidio asistido.

Por otra parte es muy frecuente que los médicos tengan que emplear fármacos depresores potentes del sistema nervioso central para controlar el dolor intenso o la disnea o falta de aire angustiante del enfermo terminal. Es bien sabido que estos fármacos acortan la vida porque producen sedación del centro respiratorio.

El alivio del enfermo justifica estas acciones que los médicos tomamos a diario y ninguna legislación nueva puede regular mejor que la propia ética médica y el código deontológico.

La sociedad puede sentir la necesidad de que se regulen legalmente ciertos aspectos sobre la eutanasia, pero la mayoría de los casos se solucionan a diario, teniendo en cuenta la diversidad de actitudes ante la muerte que tenemos los seres humanos.

Conclusión
Los casos polémicos que llegan a los medios de comunicación son el resultado de una mala praxis médica o quizá del deseo de notoriedad o reivindicación de grupos que aprovechan la desesperación de los enfermos para defender sus ideas.

El exceso de tecnificación y el desarraigo de los enfermos terminales, que a veces no reciben apoyo a su sufrimiento psicológico, puede llenar los periódicos de casos patéticos de personas condenadas que desean quitarse la vida con ayuda del médico.

Por suerte la mayoría de las veces una buena actuación médica logra una muerte en paz. No sabemos si regular legalmente las acciones que rodean a la muerte será una conquista loable o por el contrario una cincha que restrinja algo que ya se está realizando desde hace siglos con notable eficacia y discreción.

Antibióticos que causan problemas tóxicos al oído

Se llama ototoxicidad a un efecto nocivo que una sustancia puede ejercer sobre el oído. La ototoxicidad inducida por fármacos generalmente afecta al oído interno y se puede manifestar como toxicidad coclear o del órgano auditivo, que causa tinnitus o percepciones de sonidos anómalas y pérdida de audición.

También puede causar toxicidad vestibular con náuseas, vértigo, ataxia o movimientos anormales y vómitos. Esta alteración puede ser permanente o bien recuperarse una vez el agente nocivo deja de afectar al sujeto.

La frecuencia de ototoxicidad se desconoce pero podría estar entre 1,6 y 3 casos por cada 1000 pacientes tratados con cualquier fármaco.

Cómo se decide la ototoxicidad
No se puede establecer la causa de un daño cualquiera al organismo por la simple observación de la proximidad en el tiempo de la presumible causa y su efecto.

Con el fin de etiquetar un medicamento como ototóxico, es necesario que sea cuidadosamente estudiado desde los puntos de vista experimental y epidemiológico.

También se exige que el algoritmo de causalidad de Kark y Lasagna sea plausible. Esto incluye una secuencia temporal compatible, una plausibilidad biológica, un efecto ya conocido, una reexposición positiva, etc.

Antibióticos aminoglicósidos
Todos los aminoglicósidos que asociamos a ototoxicidad pueden dañar tanto el sistema coclear o de la audición como vestibular o del equilibrio. En el caso de daño coclear se afectan sobretodo las frecuencias altas.

La degeneración de las células puede ser irrecuperable y por lo tanto la sordera puede ser permanente. Un 50 % de los pacientes puede recuperar, de forma total o parcial, la pérdida de oído.

A pesar de que haya daño de las células vestibulares, los mecanismos adaptativos centrales cerebrales hacen que el paciente recupere muchas veces las alteraciones del equilibrio.

En la ototoxicidad de los aminoglicósidos la vía de administración del fármaco puede ser la vía oral, parenteral y la tópica (cutánea, conjuntival, peritoneal, intrabronquial). De todas formas la toxicidad depende de la dosis y es mucho más rara en el uso tópico de los medicamentos.

En general en este grupo de antibióticos entre un 7 y 13 por mil pacientes sufren algún grado de toxicidad. la polimixina B, polimixina E (colistina), vancomicina y ristocetina dentro de este grupo terapéutico, aunque no se trate de aminoglicósidos.

Capreomicina, dihidroestreptomicina (uno de las más ototóxicos), gentamicina, vancomicina, neomicina y framicetina son los antibióticos más conocidos entre los aminoglicósidos.

Paromomicina, tobramicina, viomicina, , ristocetina, amikacina y netilmicina son también aminoglicósidos causantes de no pocos problemas óticos, aunque su uso es más restringido.

Otros antibióticos ototóxicos
La eritromicina es un antibiótico macrólido muy empleado en alérgicos a penicilina. Produce afectación de forma predominante coclear en todas las frecuencias, generalmente reversible. Efecto adverso poco frecuente y se ha descrito para cualquier vía de administración.

La claritromicina es también potencialmente ototóxica, aunque se han descrito pocos casos. Lo mismo sucede con azitromicina. Ambos son macrólidos.

La doxiciclina es una tetraciclina, lo mismo que minocilina. La primera es ototóxica mientras que la segunda es tóxico vestibular.

Hay casos de toxicidad coclear o auditiva por cloranfenicol y teicoplamina y de toxicidad vestibular por cefalexina. La clindamicina se ha relacionado con tinnitus o percepciones de sonido inexistente, lo mismo que furazolidona, pero esta además se ha visto que causa sordera.

Las sulfonamidas se relacionan con ruidos anormales y vértigo. Metronidazol se ha visto en casos de ruidos anormales. El ácido nalidíxico ocasiona toxicidad vestibular y el cotrimoxazol sordera reversible.

Las gotas óticas

Algunos trabajos en animales de experimentación han demostrado que los tratamientos en gotas tópicas de antibióticos como gentamicina, neomicina, polimixina, estreptomicina, cloranfenicol y eritromicina) pueden dañar estructuras del oído medio.

Los excipientes de las gotas también pueden causar problemas, es el caso del propilenglicol, que suele ponerse en las gotas de cloranfenicol.