Desahucios del IVIMA: la plaga que viene

Preparando mi conciencia social.

Leí el verano pasado un artículo en El País: "Sin casa por sentencia" y se subtitulaba: "Una familia con dos hijos tiene que abandonar su piso tras perder un pleito con el Ivima". Me sobrecogió que el mismo artículo afirmase que había más de 4000 deshaucios al año, bastante porcentaje de vivienda social. 

En el medio donde ejerzo, el barrio de Leganés Norte, hay un elevado número de familias que ocupan pisos de alquiler del instituto Madrileño de la Vivienda. La mayoría de las familias provienen de infraviviendas, aunque por lo que cuentan en consulta hay también personas mayores que ocupaban viviendas del centro de Madrid sin condiciones, sin ascensor, en suma demasiado incómodas para personas que van perdiendo facultades. También otras son mujeres víctima de la violencia de género y expropiados de sus propiedades por desarrollos urbanísticos. El grueso son familias que presentaron sus peticiones y una alta puntuación en un baremo que recoge cuestiones económicas, sociales y familiares. No conozco más zonas donde se hayan construido viviendas sociales, así que mi análisis es muy circunscrito.

Foto de la familia Romero-Alonso tomada del artículo de El País, publicada por este periódico el 20 de agosto pasado. La familia es de Puente de Vallecas y tenían una vivienda en alquiler, procedían del desalojo de una propiedad ocupada ilegalmente. El País, 20 de agosto de 2007

Dar y quitar: una crueldad:

Es pavoroso pensar que hay tantos miles de desahucios, y en el caso del Instituto Madrileño son varios cientos, lo que quiere decir que esta población frágil a la que se da acceso a la vivienda tiene también un riesgo de perderla, quizá por impagos o por otras razones que intuyo están entre las mismas causas por las que se les conceden en condiciones muy ventajosas los alquileres de las viviendas del Ivima.

El instituto madrileño no fue creado para la tortura de las familias sino para resolver problemas de vivienda, ofrecida en condiciones increíbles de alquiler y alquiler con derecho a compra. No todo el mundo puede acceder a estas viviendas y resulta una paradoja cruel que por los mismos motivos se conceda una vivienda, esto es, porque hay un problema económico, socia y familiar, quizá de salud mental que hace que no se gestionen bien los recursos familiares, y cuando la familia con problemas los sigue teniendo, se denuncie y desahucie a la familia. Falta un eslabón y es la atención al problema de gestión, la solución o ayuda para que la insuficiencia en el manejo de su economía o de la situación social y familiar se arregle de verdad.

Las cuotas o alquileres que pagan a veces las familias realojadas son muy pequeñas y están negociadas y renegociadas hasta ser un 70% más bajas que las iniciales y aún así se impagan y producen deudas asfixiantes. ¿es que nadie se ha dado cuenta de que si solo maquillamos los efectos de una deficiencia en la gestión de los recursos pero no las causas, no se está solucionando nada? 

Muchas familias se acogen a esta ayuda de vivienda y se las arreglan perfectamente con esta oportunidad única. En otros casos hay impagos y opino que pueden explicarse al menos algunos de éstos casos de impagos de alquileres pequeños por la presencia de enfermedad mental. Los desequilibrios pueden hacer que las personas pierdan sus casas, igual que a veces hacen que no puedan acceder por su cuenta a tener un hogar. Algunas enfermedades hacen que las personas se crean invulnerables a las normas, que crean que tienen derecho al "gratis total", personalidades narcisistas, a veces llegando a la neurosis narcisista. Esto pone en peligro su patrimonio, por ejemplo en las fases maniacas del trastorno bipolar, depresiones o trastornos de la personalidad.

Que los jueces actuen:

Me gustaría que con la finalidad de acabar con esta espiral paradógica en la que damos una ayuda para personas que "no se apañan" y luego les desahuciamos porque "no se apañan". Quisiera que la administración de Justicia tomara algunas medidas. Se podrían peritar mediante psiquiatras forenses que dictaminen entre los demandados por impagos y querulantes por múltiples peticiones de recursos y ventajas sociales descubriendo aquellos que están enfermos. Las enfermedades graves que causan morosidad suelen estar diagnosticadas y los abogados defensores las manejan como atenuantes, eximentes o mayor baremación, pero hay entidades menos graves que no son tan evidentes como los que padecen neurosis de renta, algunos trastornos de la personalidad  y los simuladores. El diagnóstico de estas personas es importantísimo y más  obrar en consecuencia tutelándoles parcialmente su manejo en materia de vivienda o económico. Diagnosticar y actuar tutelando puede ser un ahorro para la sociedad en querellas y protestas mal dirigidas que no solucionan nada pero lo más importante es evitar la fractura social e imágenes como la de la familia Romero Alonso fuera de su casa.

Una epidemia está en camino:

En cualquier caso la situación de crisis que empieza a barruntarse podría traer una verdaera epidemia de casos de desahucio de familias en la pobreza que viven en régimen de alquiler de viviendas sociales, aunque es posible también que los problemas económicos afecten a muchos otros y que eso nos distraiga de la solución de los casos más frágiles. La cuestión es que los impagos de cantidades muy pequeñas pueden esconder enfermedad o alteraciones menores de la personalidad y habría que actuar corrigiendo causas, no consecuencias. Ojalá como regalo de Reyes nos diéramos cuenta de lo importante de ir a por las causas.

Apnea del sueño: tratamientos a la medida

La frecuencia de la apnea del sueño exige ser selectivos con el tratamiento que se aplica, dadas las implicaciones económicas y las controversias sobre su utilidad.

El tratamiento del síndrome de apnea del sueño está envuelto en controversias, debido a su alto coste y a la frecuencia de la enfermedad. La finalidad del tratamiento es, por un lado, combatir la somnolencia diurna y por otro a prevenir las consecuencias cardiovasculares a largo plazo.

Una de las características del tratamiento es la necesidad de una estrecha colaboración del paciente.

Medidas generales

Las medidas generales son de aplicación a todos los pacientes con apnea del sueño y son curativas en los casos leves. Es importante mantener una buena higiene del sueño, por ejemplo. Se ha demostrado que la irregularidad en las horas de sueño y la privación del mismo empeoran las pausas de apnea.

Es conveniente evitar la ingesta de alcohol, ya que el alcohol inhibe la tensión del músculo geniogloso, que es el encargado de abrir la faringe en cada respiración. El alcohol no sólo empeora las pausas de apnea en los sujetos que ya las tienen, sino que las crea en individuos que sin alcohol no las tendrían.

Los medicamentos relajantes y tranquilizantes producen mayor relajación del geniogloso y más obstrucción.

Dejar de fumar mejora el síndrome de apnea del sueño. Parece ser que el ronquido mejora al dejar de fumar y la obstrucción nasal también. La ganancia de peso que muchos pacientes experimentan al dejar de fumar debe ser contundentemente controlada.

Perder peso es una medida que mejora a los pacientes obesos con síndrome de apnea del sueño, que son más del 70 %. Más que el grado de sobrepeso lo que predice la severidad del síndrome es el diámetro del cuello. Aunque la pérdida de peso sea pequeña, la mejoría puede ser grande. Muchos de estos pacientes tienen dificultades para perder peso por la falta de actividad diurna y la baja secreción de hormona GH.

Es una ayuda evitar la posición en decúbito supino y optar por una posición lateral para dormir. La gravedad en esta posición lateral no es tan desfavorable para obstruir la faringe.

La nariz debe permanecer despejada, y esta medida controla muchas veces los casos leves de apnea del sueño. Pueden emplearse fármacos o dispositivos nasales.

Tratamiento

Se han intentado numerosos fármacos para intentar modificar las fases del sueño y también para estabilizar el estímulo central de la respiración durante el mismo. En general, no hay muy buenas experiencias en el tratamiento farmacológico aunque, quizá, el tratamiento con protriptilina y el acetato de medroxiprogesterona hayan obtenido alguna mejoría en casos leves.

El oxígeno se puede emplear en el síndrome de apnea del sueño como complementario de los dispositivos de presión positiva.

En algunos casos leves se puede emplear un tubo nasofarínfeo de 15 cm que el propio paciente introduce por la nariz. La punta queda dos centímetros por encima de la epiglotis.

Se pueden poner unos dispositivos de avance mandibular, parecidos a los que se usan en odontología. Modifican la postura mandibular y por tanto la posición del paladar blando y de la lengua, con lo que se logra despejar la vía aérea en algunos casos.

Hay también unos sujetadores de lengua, como una especie de funda, que mantienen la lengua en posición anterior durante el sueño. Parece dar buenos resultados pero solo se ha empleado en grupos de estudio en determinados pacientes.

Se han intentado neuroestimuladores del nervio hipogloso, ya que parecen disminuir el número de apneas. No está plenamente demostrada su utilidad clínica.

Dispositivos de presión positiva

Hoy por hoy, es el tratamiento de elección en el síndrome de apnea del sueño en adultos. El dispositivo contiene un generador que produce una presión de aire en la espiración y en la inspiración y previene la inspiración de anhídrido carbónico. El generador se une mediante un tubo corrugado a una mascarilla. Que se sujeta con arneses para que no se desplace.

El aparato funciona produciendo una presión que impide que se colapse la faringe. Parece ser que también tiene efecto en la estimulación de los músculos y mantenimiento de su tono.

El problema que tienen los dispositivos de presión positiva, tanto sean de presión continua como de presión diferente para inspiración y espiración es el cumplimiento de los pacientes. No se trata de un tratamiento muy bien aceptado.

Para casos seleccionados, graves, en los que no se tolera el dispositivo de presión se puede intentar la cirugía. En casos extremos se realiza la traqueotomía. La tonsilectomía y cirugía nasal estabilizan la vía aérea pero solo en el caso de los niños es tratamiento definitivo.

La uvulopalatinofaringoplastia es curativa en menos del 50 % de los casos y tiene muchos efectos secundarios. En casos muy concretos se puede realizar una osteotomía con avance maxilomandibular, cuando la obstrucción está claramente producida por una malformación craneofacial.

Cáncer de próstata

Con el paso de los años, las células de la glándula prostática parecen tender a crecer y multiplicarse sin control, ocasionando tumores benignos y malignos de este órgano. El cáncer de próstata puede ser causa de muerte entre los varones mayores, por ejemplo ha sido el caso de Adolfo Marsillach.

El riesgo previsto de que un varón de 50 años desarrolle un cáncer de próstata durante su vida es de un 42 %. Solo el 9,5 % será diagnosticado y fallecerá un 2,9 % por esta causa. Es la segunda causa de muerte por cáncer en los varones.

En estudios realizados en necropsias se observa que los varones de 80 años en un 90 % padecen alteraciones de la próstata y un 70 % de estos tumores malignos, la mayoría de las veces no diagnosticados.

Por qué se origina el cáncer de próstata
La próstata se localiza en la pelvis rodeada por el recto y la vejiga urinaria y por los complejos venosos dorsal y periprostático. También se encuentran en relación con la próstata los músculos de la pelvis, el plexo pélvico y los nervios cavernosos.
La glándula se divide en una zona periférica, una zona central y una zona de transición. La mayoría de los tumores se desarrollan en la zona periférica. La hipertrofia benigna se asienta más bien en la zona de transición.

La zona epitelial de la próstata es la que produce el llamado PSA o antígeno prostático específico, además de la fosfatasa ácida prostática. Cuando el tejido aumenta estas sustancias lo hacen también y son por tanto marcadores de la hiperplasia de la glándula.

La hiperplasia o crecimiento benigno de la glándula se puede transformar en cáncer cuando la arquitectura celular se pierde y el tejido prolifera sin control. La aparición de células descontroladas es más probable en un tejido que se multiplica, ya que en las divisiones celulares se producen errores que dan lugar a células hijas aberrantes.

Las células de la próstata tienen receptores para las hormonas masculinas o andrógenos. En presencia de las hormonas, las células proliferan más porque son estimuladas. En la pubertad aumenta la glándula de una forma difusa y a partir de los 55 años lo hace de una manera focal, especialmente alrededor de la uretra.

Síntomas del cáncer de próstata
El cáncer de próstata puede carecer de síntomas en sus momentos iniciales. El aumento de la glándula, aunque sea benigno puede ocasionar algún tipo de molestia que los pacientes identifican como un impedimento a la hora de orinar.

La próstata en crecimiento oprime la uretra y esta queda con menos espacio para el paso del chorro de orina. La micción puede ser discontínua y el chorro de orina pierde fuerza y calibre.

El vaciamiento puede ser incompleto y es posible que haya goteo postmiccional. El paciente nota como gotea orina una vez ha terminado de orinar. Con el tiempo el varón puede notar cómo necesita levantarse por las noches a orinar.

El músculo detrusor, que propulsa a presión la orina fuera de la uretra, pierde distensibilidad y el paciente nota como la micción es insatisfactoria y precisa ir muchas más veces al baño, incluso de día. Puede haber retención urinaria.

Los síntomas obstructivos por el cáncer pueden ser muy parecidos a los de una infección de la próstata o a cálculos en la misma. Cuando el cáncer es más avanzado puede aparecer hematospermia o sangre en la eyaculación y disfunción eréctil por extensión del cáncer a los nervios cavernosos.

En algunos pacientes el cáncer puede dar sus primeras manifestaciones por dolor óseo debido a las metástasis o crecimiento del tumor a distancia, en este caso en los huesos de la pelvis. En ocasiones incluso puede haber síntomas por compresión medular debidas a una metástasis en la columna vertebral.

Pruebas que se realizan en el cáncer de próstata
La exploración física es útil para valorar el crecimiento glandular. Se realiza mediante el tacto rectal. En el tacto rectal la glándula puede aparecer endurecida, con abultamientos o proyecciones de tejido fuera de los límites de la glándula.

Los niveles de PSA y fosfatasa ácida prostática indican crecimiento de la glándula. Un PSA por encima de 4ng/mL indica crecimiento. Un 30 % de los varones con PSA entre 4 y 10 ng/mL tienen un cáncer. Si los niveles son mayores de 10 ng/mL tendrán cáncer el 50 %. Hay que tener en cuenta que el 20 % de los pacientes con cáncer tienen el PSA normal.

La ecografía trasrectal es un método diagnóstico por imagen. No es muy preciso para diagnosticar tumores de algunas localizaciones. La imagen que muestra tampoco es definitiva de un tumor benigno o maligno. Ayuda a guiar las biopsias y los implantes radioactivos de tratamiento.

La biopsia es la forma de confirmar la naturaleza cancerosa de las células de una masa de próstata. Cuando se realiza se ve con frecuencia un estadio en el que las células son malignas pero no rebasan los límites de los epitelios que tiene la glándula. Se considera un estadio previo al cáncer.

En la biopsia se puede establecer qué tipo de células han degenerado y cual es la estirpe del tumor. El 95 % de los casos son adenocarcinomas. El grado de degeneración de las células predice el pronóstico del tumor.

La apnea del sueño puede acortar la vida

El síndrome de “apnea del sueño” se relaciona con el desarrollo de enfermedades como la hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica y las enfermedades cerebrovasculares.

El denominado ‘síndrome de apnea del sueño’ consiste en episodios repetidos de obstrucción de la vía respiratoria durante el sueño, que ocasionan falta de entrada de aire durante más de 10 segundos. En la sangre se puede constatar la desaturación de oxígeno y el paciente se despierta intermitentemente.

Se cree que esta enfermedad afecta a un 2 % de mujeres y un 4 a 6 % de hombres y tiene una gran trascendencia porque produce como efecto somnolencia diurna y aumento de la tasa de accidentes. También produce otras enfermedades. Es más frecuente en obesos y en mayores de 40 años.

Causas de la apnea del sueño

La apnea del sueño ocurre por la obstrucción de la vía aérea superior a la altura de la faringe. La gravedad favorece que las paredes de la faringe cedan y se cierre algo la luz de la cavidad en posición de decúbito supino. Esta tendencia aumenta con la edad y con el exceso de peso, que hace que las paredes de la faringe estén sometidas a la presión de la grasa circundante.

Es factor de riesgo para el desarrollo del síndrome el tener cuello corto y mandíbulas pequeñas, así como otras malformaciones craneofaciales, entre las que cabe destacar por su frecuencia las amígdalas grandes, el paladar blando agrandado, la base de la lengua grande y la estrechez de las coanas posteriores.

Realmente se debería de ver el síndrome como un fallo del equilibrio entre los factores que disminuyen la luz de la faringe a cualquier nivel y los factores que tienden a dilatar dicha luz. El músculo geniogloso es el dilatador específico de la faringe y se mueve sincrónicamente con los movimientos respiratorios.

Otro músculo que abre la luz es el tensor del velo del paladar y este no es sincrónico con los movimientos respiratorios. Su pérdida de tono tiene mucha importancia en la apnea del sueño. La pérdida de tono durante el sueño se relaciona con la aparición del síndrome.

Síntomas del síndrome de apnea del sueño

Durante la noche los afectados pueden tener un ronquido sonoro y molesto. El ronquido se acompaña de pausas en las que por más de 10 segundos el paciente no respira, lo que conocemos como ‘pausas de apnea’. Siguen a estas pausas despertares bruscos, breves, con sensación de ahogo. No siempre son conscientes.

Pueden aparecer también durante la noche síntomas como la sialorrea o hipersalivación, boca seca, sudoración profusa, reflujo gastroesofágico y nicturia o necesidad de orinar durante las noches.

Durante el día el paciente tiene somnolencia excesiva y cansancio. Los afectados pueden estar irritables, pueden tener cambios en la personalidad y mostrarse ansiosos o deprimidos. La capacidad intelectual puede disminuir, así como los reflejos. Se ha visto también disminución de la libido e impotencia, así como cefalea matutina e hipoacusia.

Consecuencias de la apnea del sueño a largo plazo

Con cada episodio de apnea, se produce falta de oxígeno en los tejidos, aumento de la concentración de anhídrido carbónico, acidosis o disminución del pH sanguíneo y aumento de la actividad del sistema nervioso simpático que origina vasoconstricción arterial.

También los grandes cambios de la presión intratorácica que se producen con los esfuerzos para vencer la obstrucción ocasionan alteraciones en el retorno venoso y el llenado ventricular.

A largo plazo, estas respuestas del organismo frente a la obstrucción dan lugar a un aumento de la mortalidad. Se ha visto por ejemplo que entre los enfermos de apnea del sueño hay el doble de hipertensos que en la población general.

También aumenta en tres veces el riesgo de cardiopatía isquémica o falta de riego coronario que da lugar a infartos o angina de pecho. Lo más espectacular es el incremento de accidentes cerebrovasculares, que multiplica por cuatro el riesgo de la población general.

Diagnóstico de la apnea del sueño

Cuando este síndrome se sospecha se realiza una prueba denominada poligrafía o polisomnografía que estudia la respiración durante el sueño. Es fundamental para confirmar las pausas de apnea que definen el síndrome.

La polisomnografía incluye un registro electroencefalográfico en al menos una derivación, para registrar el paso a la fase REM del sueño. También se aconseja una derivación de ondas occipitales, para identificar el paso de la vigilia a la fase I del sueño.

También se incluyen en la polisomnografía un electromiograma, electrooculograma, electrocardiograma, flujo aéreo nasobucal mediante neumotacógrafo, esfuerzo respiratorio mediante bandas elásticas en el tórax, saturación de oxígeno y registro de las posiciones corporales. A veces, se incluye un registro del ronquido que se hace mediante micrófono traqueal.

Se considera diagnóstico del síndrome la presencia de diez apneas o hipopneas por hora de sueño. Para matizar la gravedad debe saberse la sintomatología que percibe el paciente, el grado de desaturación de oxígeno en sangre y la asociación o no a enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares o respiratorias.