Aspectos éticos de la medicina clínica: la eutanasia

La sociedad exige al médico responsabilidad profesional en los últimos momentos de la vida.

La eutanasia es etimológicamente la buena muerte y en el mundo civilizado la muerte ha pasado a ser la última enfermedad y motivo casi siempre de asistencia médica profesional.

Se tiende a la práctica de la medicina basada en la evidencia y ello implica la aplicación de protocolos según los datos obtenidos de los diferentes estudios clínicos.

Podría parecer por ello que el futuro de la medicina se basará en directrices informatizadas sobre cual es la mejor decisión a tomar con el paciente. Nada más lejos de la realidad. La praxis médica está salpicada de decisiones que tienen que ser tomadas individualmente.

La habilidad del razonamiento y la experiencia, siempre ayudadas por buenos conocimientos y el respeto a las preferencias de cada paciente seguirán siendo los pilares del ejercicio profesional del médico.

¿Existe una verdadera necesidad de regular la eutanasia?
La sociedad polemiza cíclicamente acerca de la eutanasia. Los medios de comunicación airean casos extremos en los que los deseos de un enfermo o sus representantes se enfrentan a las leyes vigentes.

Respecto a estos casos sería interesante reflexionar por qué no hay miles de ejemplos polémicos, siendo la muerte como es, un fenómeno tan cotidiano. Lo cierto es que la responsabilidad profesional del médico, con su componente de ciencia médica y el no menos importante de arte de la medicina, resuelven de forma eficaz los conflictos sin demasiados problemas y desde tiempo inmemorial.

La legislación al respecto del problema de la eutanasia podría contribuir a aclarar algún caso raro, pero en la práctica no supondría una racionalidad mayor que la que ya se aplica en el abordaje de la muerte como fenómeno individual y de características irrepetibles en cada sujeto.

Eutanasia y decisión en las intervenciones de soporte vital
Un ejemplo de lo que ya se aplica sin necesidad de leyes nuevas sobre la eutanasia son las decisiones sobre cómo y cuando intervenir en el soporte vital a un enfermo. El soporte vital lo constituyen todos aquellos medios que se aplican para mantener las constantes vitales y la vida, para conseguir un tiempo en el que la previsión es que el enfermo reaccione o las técnicas sanen.

En general cualquier intervención puede anularse si las cargas para el paciente tienen mayor peso que beneficio. Con ello nos referimos tanto a las medidas extraordinarias como cirugía, ventilación mecánica o diálisis, como a las ordinarias (alimentación por sonda, líquidos intravenosos o antibióticos).

La denegación y retirada de intervenciones deben tener la misma consideración, aunque es verdad que muchos profesionales mantienen las actuaciones ordinarias aunque ya no estén indicadas en el moribundo.

Las órdenes de no reanimar son otra realidad existente. Cuando un enfermo sufre una parada puede volver a la vida si se instauran las maniobras de resucitación, pero si la resucitación se aplica a pacientes terminales lo que se estaría haciendo es interrumpir una muerte en paz.

La orden de “no reanimar” se incluye en las instrucciones de tratamiento de los pacientes en los que la reanimación se considera inútil.

Suicidio asistido y eutanasia activa
Es quizá en este punto donde la controversia social está más viva, ya que existen partidarios de respetar la decisión suicida de un paciente competente en estado terminal y que piensan que el apoyo material debe darlo el médico.

Al mismo tiempo existen los que piensan que la vida es sagrada y que el sufrimiento que hace al enfermo desear morir puede ser aliviado. En este sentido los opositores a la legalización de la eutanasia activa opinan que los abusos son inevitables y que la misión del médico no es matar o asistir el suicidio.

La postura más generalizada entre los médicos es que se debe contestar al enfermo con rigor y con compasión. Cualquier síntoma doloroso debe ser tratado enérgicamente, así como los síntomas depresivos o la pérdida de control. La experiencia muestra continuamente que esta actitud puede hacer que los enfermos terminales retiren sus peticiones de suicidio asistido.

Por otra parte es muy frecuente que los médicos tengan que emplear fármacos depresores potentes del sistema nervioso central para controlar el dolor intenso o la disnea o falta de aire angustiante del enfermo terminal. Es bien sabido que estos fármacos acortan la vida porque producen sedación del centro respiratorio.

El alivio del enfermo justifica estas acciones que los médicos tomamos a diario y ninguna legislación nueva puede regular mejor que la propia ética médica y el código deontológico.

La sociedad puede sentir la necesidad de que se regulen legalmente ciertos aspectos sobre la eutanasia, pero la mayoría de los casos se solucionan a diario, teniendo en cuenta la diversidad de actitudes ante la muerte que tenemos los seres humanos.

Conclusión
Los casos polémicos que llegan a los medios de comunicación son el resultado de una mala praxis médica o quizá del deseo de notoriedad o reivindicación de grupos que aprovechan la desesperación de los enfermos para defender sus ideas.

El exceso de tecnificación y el desarraigo de los enfermos terminales, que a veces no reciben apoyo a su sufrimiento psicológico, puede llenar los periódicos de casos patéticos de personas condenadas que desean quitarse la vida con ayuda del médico.

Por suerte la mayoría de las veces una buena actuación médica logra una muerte en paz. No sabemos si regular legalmente las acciones que rodean a la muerte será una conquista loable o por el contrario una cincha que restrinja algo que ya se está realizando desde hace siglos con notable eficacia y discreción.

Antibióticos que causan problemas tóxicos al oído

Se llama ototoxicidad a un efecto nocivo que una sustancia puede ejercer sobre el oído. La ototoxicidad inducida por fármacos generalmente afecta al oído interno y se puede manifestar como toxicidad coclear o del órgano auditivo, que causa tinnitus o percepciones de sonidos anómalas y pérdida de audición.

También puede causar toxicidad vestibular con náuseas, vértigo, ataxia o movimientos anormales y vómitos. Esta alteración puede ser permanente o bien recuperarse una vez el agente nocivo deja de afectar al sujeto.

La frecuencia de ototoxicidad se desconoce pero podría estar entre 1,6 y 3 casos por cada 1000 pacientes tratados con cualquier fármaco.

Cómo se decide la ototoxicidad
No se puede establecer la causa de un daño cualquiera al organismo por la simple observación de la proximidad en el tiempo de la presumible causa y su efecto.

Con el fin de etiquetar un medicamento como ototóxico, es necesario que sea cuidadosamente estudiado desde los puntos de vista experimental y epidemiológico.

También se exige que el algoritmo de causalidad de Kark y Lasagna sea plausible. Esto incluye una secuencia temporal compatible, una plausibilidad biológica, un efecto ya conocido, una reexposición positiva, etc.

Antibióticos aminoglicósidos
Todos los aminoglicósidos que asociamos a ototoxicidad pueden dañar tanto el sistema coclear o de la audición como vestibular o del equilibrio. En el caso de daño coclear se afectan sobretodo las frecuencias altas.

La degeneración de las células puede ser irrecuperable y por lo tanto la sordera puede ser permanente. Un 50 % de los pacientes puede recuperar, de forma total o parcial, la pérdida de oído.

A pesar de que haya daño de las células vestibulares, los mecanismos adaptativos centrales cerebrales hacen que el paciente recupere muchas veces las alteraciones del equilibrio.

En la ototoxicidad de los aminoglicósidos la vía de administración del fármaco puede ser la vía oral, parenteral y la tópica (cutánea, conjuntival, peritoneal, intrabronquial). De todas formas la toxicidad depende de la dosis y es mucho más rara en el uso tópico de los medicamentos.

En general en este grupo de antibióticos entre un 7 y 13 por mil pacientes sufren algún grado de toxicidad. la polimixina B, polimixina E (colistina), vancomicina y ristocetina dentro de este grupo terapéutico, aunque no se trate de aminoglicósidos.

Capreomicina, dihidroestreptomicina (uno de las más ototóxicos), gentamicina, vancomicina, neomicina y framicetina son los antibióticos más conocidos entre los aminoglicósidos.

Paromomicina, tobramicina, viomicina, , ristocetina, amikacina y netilmicina son también aminoglicósidos causantes de no pocos problemas óticos, aunque su uso es más restringido.

Otros antibióticos ototóxicos
La eritromicina es un antibiótico macrólido muy empleado en alérgicos a penicilina. Produce afectación de forma predominante coclear en todas las frecuencias, generalmente reversible. Efecto adverso poco frecuente y se ha descrito para cualquier vía de administración.

La claritromicina es también potencialmente ototóxica, aunque se han descrito pocos casos. Lo mismo sucede con azitromicina. Ambos son macrólidos.

La doxiciclina es una tetraciclina, lo mismo que minocilina. La primera es ototóxica mientras que la segunda es tóxico vestibular.

Hay casos de toxicidad coclear o auditiva por cloranfenicol y teicoplamina y de toxicidad vestibular por cefalexina. La clindamicina se ha relacionado con tinnitus o percepciones de sonido inexistente, lo mismo que furazolidona, pero esta además se ha visto que causa sordera.

Las sulfonamidas se relacionan con ruidos anormales y vértigo. Metronidazol se ha visto en casos de ruidos anormales. El ácido nalidíxico ocasiona toxicidad vestibular y el cotrimoxazol sordera reversible.

Las gotas óticas

Algunos trabajos en animales de experimentación han demostrado que los tratamientos en gotas tópicas de antibióticos como gentamicina, neomicina, polimixina, estreptomicina, cloranfenicol y eritromicina) pueden dañar estructuras del oído medio.

Los excipientes de las gotas también pueden causar problemas, es el caso del propilenglicol, que suele ponerse en las gotas de cloranfenicol.

Las denuncias falsas: trastorno querulante y delirio pleitista

 He leído en Inet un interesante artículo sobre los denunciantes múltiples. Un estudio criminológico y victimológico sobre la querulancia y los delirios pleitistas por  Miguel Angel Gallardo Ortiz, Criminólogo e Ingeniero. Es de 2006 y os lo comento a continuación:

Existe un trastorno de la personalidad que afecta a personas de inteligencia normal o a veces normal alta  que produce en virtud de esta característica numerosos quebraderos de cabeza. El resultado de este trastorno hace que los afectados protagonicen procedimientos judiciales, muchas veces increiblemente numerosos. Querulante es una palabra que hace referencia, precisamente a las querellas, aunque caben denuncias, reclamaciones, procedimientos de queja, peticiones variadas y siempre con una base de sobrevaloración de los derechos o capacidades y competencias del sujeto afectado por esta penosa y peligrosa forma de ser. El falso denunciante reincidente, y más aún quien adapta su modo de vida a esta práctica, tiene una estructura de su personalidad y un comportamiento psicopático y sociopático característico. Es muy indicativo el desprecio que los querulantes tienen por sus denunciados, a los que buscan y rebuscan motivos de denuncia falsos, aunque a veces envuelven en una apariencia de legalidad. Las denuncias falsas no suelen ser la única manera de manifestarse esta irritante personalidad querulante. Insidias, infundios, conspiraciones, intoxicaciones y todo tipo de conflictividades surgen a su alrededor de manera difícilmente relacionables con él salvo que se haga un profundo estudio de su evolución a lo largo del tiempo.

Los querulantes tienen con frecuencia tienen un histórico amplio en distintos Juzgados y en distintas instituciones, y aunque la Justicia exige una identificación de cualquier denunciante, por lo general tienden a mover otros peones que lleven la carga de las pruebas. Todo depende de sus presumibles intenciones en cada momento y lugar. Tanto su personalidad, con sus antecedentes, diagnóstico y pronóstico, como sus pautas de conducta y capacidad de reacción exigen una labor casi arqueológica. Los terapeutas no suelen llegar nunca a tener todos los datos de los pleitos y denuncias, intoxicaciones y manipulaciones que han patrocinado. Se suele ver únicamente la punta del iceberg, los casos en los que han sido más audaces y por tanto han errado.

En la CIE-10, última revisión de la Organización Mundial de la Salud (OMS) podemos encontrar esta entidad del denunciante falso o lo que hemos llamado personalidad querulante en el catálogo F60-F62 "Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto" quei ncluye alteraciones del comportamiento que tienden a ser persistentes y son la expresión de una manera de vivir on un rol denunciante y reivindicativo, con desprecio más o menos visible, a veces solo se intuye, de los demás. Estas alteraciones y modos de comportamiento aparecen en estadios precoces del desarrollo del niño como resultado de factores probablemente genéticos como favorecidospor la biografía. Otras veces se adquieren más tarde.

Del CIE-10 son especialmente adaptadas al querulante o falso denunciante la personalidad paranoide y la disocial, tanto por su querulancia activa, como por su amoralidad, intentando obligar a los demás a respetar unas normas legales que él mismo no respeta. En muchos casos, el falso denunciante es perfectamente capaz de denunciar falsamente los delitos que él mismo comete un caso que puede entenderse por ejemplo en lo que ya se denomina "síndrome del bombero-pirómano", entendiendo que no solo afecta a esta profesión sino que es la más conocida. Podría darse por ejemplo en aquellos albañiles que boicotean las obras para que haya averías.

Las psicopatías y sociopatías características del falso denunciante no sólo se definen por sus incompatibilidades excluyentes. El paranoide no delira, sino que "conspira contra supuestas conspiraciones", y el sociópata no es emotivo, sino que permanece impasible ante el daño causado que él mismo nunca soportaría. La intolerancia, entendida como todo aquello que el indeseable se permite a sí mismo, pero no permite a los demás. De hecho se puede definir la tolerancia como la actitud de aceptar en otros lo que nosotros mismos no nos permitimos porque no nos agrada.

Estas dos patologías, con su intolerancia, enmarcan de alguna manera al falso denunciante, generalmente dotado de una gran inteligencia orientada a la perversión, por lo que nunca conviene despreciar o ignorar su malicia, y es aconsejable hacerle frente con decisión y contundencia, sin concesiones de ningún tipo, hasta conseguir una confesión documentable a efectos legales, y un reconocimiento expreso hasta la satisfacción de los perjudicados, porque por lo general, el falso denunciante interpreta como una victoria cualquier gesto del denunciado, o cualquier diligencia del instructor.

Esta mayor inteligencia suele servir para perfeccionar su "solipsismo probatorio" en el muy intencionado sentido de crear y cerrar círculos indemostrables, buscando deliberadamente dejar al denunciado ante un cúmulo de pruebas diabólicas de hechos negativos en procesos inquisitoriales mientras se cultiva el apoyo de la autoridad judicial y policial.

En términos puramente clínicos, la clasificación CIE-10 define los dos tipos que mejor enmarcan la personalidad y la conducta del falso denunciante, así:

F60.0 Trastorno paranoide de la personalidad (Copiado de la CIE-10)

Es un trastorno de personalidad caracterizado por:

a) Sensibilidad excesiva a los contratiempos y desaires.

b) Incapacidad para perdonar agravios o perjuicios y predisposición a rencores persistentes.

c) Suspicacia y tendencia generalizada a distorsionar las experiencias propias interpretando las manifestaciones neutrales o amistosas de los demás como hostiles o despectivas.

d) Sentido combativo y tenaz de los propios derechos al margen de la realidad.

e) Predisposición a los celos patológicos.

f) Predisposición a sentirse excesivamente importante, puesta de manifestado por una actitud autorreferencial constante.

g) Preocupación por "conspiraciones" sin fundamento de acontecimientos del entorno inmediato o del mundo en general.

Incluye:

Personalidad expansiva.

Personalidad paranoide.

Personalidad sensitiva paranoide.

Personalidad querulante.

Trastorno expansivo de la personalidad.

Trastorno sensitivo paranoide de la personalidad.

Trastorno querulante de la personalidad.

Excluye:

Esquizofrenia (F20.-).

Trastorno de ideas delirantes (F22.-).

F60.2 Trastorno disocial de la personalidad (Copiado de la CIE-10)

Se trata de un trastorno de personalidad que, normalmente, llama la atención debido a la gran disparidad entre las normas sociales prevalecientes y su comportamiento; está caracterizado por:

a) Cruel despreocupación por los sentimientos de los demás y falta de capacidad de empatia.

b) Actitud marcada y persistente de irresponsabilidad y despreocupación por las normas, reglas y obligaciones sociales.

c) Incapacidad para mantener relaciones personales duraderas.

d) Muy baja tolerancia a la frustración o bajo umbral para descargas de agresividad, dando incluso lugar a un comportamiento violento.

e) Incapacidad para sentir culpa y para aprender de la experiencia, en particular del castigo.

f) Marcada predisposición a culpar a los demás o a ofrecer racionalizaciones verosímiles del comportamiento conflictivo.

Puede presentarse también irritabilidad persistente. La presencia de un trastorno disocial durante la infancia y adolescencia puede apoyar el diagnóstico, aunque no tiene por qué haberse presentado siempre.

Incluye:

Trastorno de personalidad sociopática.

Trastorno de personalidad amoral.

Trastorno de personalidad asocial.

Trastorno de personalidad antisocial.

Trastorno de personalidad psicopática.

Excluye:

Trastornos disocíales (F91.-).

Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad (F60.3).

Otra clasificación de interés es la D.S.M.-III, que establece tres grupos entre los trastornos específicos de la personalidad atribuible al denunciante falso:

a) es en el que se incluyen los extraños o los excéntricos; paranoides, esquizoides y esquizotípicos

b) los teatrales, emotivos y volubles; antisocial, límite, histriónico y narcisista

c) los que parecen ansiosos y temerosos: evitación, dependencia, y obsesivos-compulsivos

Considerando algunos detalles de perfil y conducta que ofrece D.S.M. III, en ciertos casos, las denuncias falsas pueden encuadrarse en el "juego patológico" como un "trastorno del control de los impulsos" no clasificado en otros apartados, porque si buscan con afán la notoriedad, inmediatamente dan la máxima difusión a su alcance a la denuncia.

El Dr. José Antonio García-Andrade, en "Psiquiatría Criminal y Forense" sostiene que "el psicópata fanático es aquel que tiene unas ideas sobrevaloradas, que ejercen una acción tiránica sobre el campo de la conciencia, por su permanencia y gran carga afectiva, de tal manera que muchas veces no sabemos en presencia de quien estamos: si ante un idealista apasionado que por sus ideales es capaz de sacrificar su vida o su porvenir; en presencia de un fanático que tiene unas ideas sobrevaloradas; o bien ante un paranoico con su vivencia delirante, puesto que en ocasiones es muy difícil establecer las fronteras entre unos y otros".

Según el Dr. García-Andrade, las falsas denuncias por violación tienen un triple origen: el chantaje económico, la venganza y la fantasía histérica. Pero las falsas denuncias de otros tipos de delitos distintos de los sexuales, especialmente en los denunciados por varones adultos con ciertos estudios, pueden tener también un más cierto afán de notoriedad, tanto para el querulante muy consciente de la falsedad de su denuncia, como en el delirante mesiánico que alimenta su error con proselitismo.

Si no no fueran tan serias y peligrosas las imputaciones penales de las denuncias falsas, el mejor antídoto contra el veneno psicológico y sociológico del querulante sería el humor. Un buen chiste enfurece al paranoide hasta dejarlo en evidencia. Una broma bien medida puede ser la mejor prueba de que nos encontramos ante un enfermo mental con perversas intenciones policiales y judiciales.

En nuestra opinión, desde una perspectiva criminológica, se aprecia el llamado "efecto drácula" en la mayoría de los querulantes porque suelen haber sido a su vez denunciados anteriormente, siendo muy interesantes los detalles y la historia de las experiencias que ha tenido el denunciante falso con la Justicia y la policía, porque el descubrimiento del arma que para él supone una la oficina de denuncias suele iniciarse desde el otro lado, cuando el querulante ha experimentado por sí mismo la intranquilidad y las molestias de una imputación criminal.

Muchos querulantes se derruman sólo ante la pregunta ¿es la primera vez que Vd. denuncia algo así?, porque saben perfectamente que tirando de ese hilo argumental acabarán completamente desacreditados. También es un punto psicológicamente débil en los falsos denunciantes la envidia patológica que sienten por los méritos, la reputación o alguna de las posesiones de la víctima.

También existen denunciantes falsos con auténticos complejos de inferioridad hacia el denunciado falsamente. A veces se tarda más en que un juez descubra que el denunciante es tonto y torpe, incapaz de disimular su envidia, de lo que tardaría en percatarse de que se trata de un inteligentísimo querulante profesional. Las personas con más éxito tienen un prudente temor hacia cualquier signo de envidia, porque saben que pueden acabar difamadas, o incluso denunciadas. Los mitómanos llegan a denunciar con una falsedad que raya en el delirio, pero no por ello dejan de ser peligrosos. A veces la admiración y el afecto se transforman rápidamente en infundios, calumnias y denuncias.

Tampoco es inusual que los denunciantes no sean personas físicas, sino jurídicas, porque hay empresas y asociaciones que declaran no tener ánimo de lucro, cuya principal actividad, y su mayor fuente de ingresos, está directamente relacionada con los pleitos. En la práctica, algunos querulantes exitosos llegan a consolidar una auténtica organización empresarial o asociación tras la cual orientan sus denuncias hacia quien más rentable pueda ser para sus perversos fines. Muchos periodistas especializados en información económica, empresarial o financiera conocen bien a los informadores chantajistas que callan en público mucho más de lo que dicen saber en privado para obtener muy variados tipos de compensaciones. Pero los que mejor conocen esta realidad son los financieros que han cometido algún error, o que sin haberlo cometido, han sido el objetivo de alguien capaz incluso de generar pruebas falsas y de utilizarlas incluso en otro país.

Por todo ello, los antecedentes policiales y judiciales del denunciante, tanto se es un particular, como si es una empresa, que un imputado y más aún un procesado puede exigir en una ratificación de la denuncia, y por otros procedimientos más burocratizados y a veces hasta oscurantistas, facilitan el análisis y la evidencia de la malicia o el error, sin perjuicio de que puedan entremezclarse intencionadamente en ciertos casos, como también es posible que eventualmente se unan contra la víctima los maliciosos, con los ignorantes.
 http://cita.es/denuncias/falsas/

Consideraciones sobre el reclutamiento de voluntarios para ensayos clínicos en Internet

Es fácil atravesar la barrera de la ética cuando se juega con la desesperación de los enfermos graves.

Los ensayos clínicos son absolutamente necesarios para el desarrollo de nuevos fármacos y nuevas opciones terapéuticas. Un ensayo clínico es un estudio muy serio y que debe estar muy bien planteado por investigadores expertos.

Los ensayos clínicos tienen varias fases, la última de ellas comprende la experimentación en voluntarios. Las conclusiones de estos estudios experimentales ayudan al progreso de la ciencia médica.

La legislación de cada país regula cómo se deben seleccionar los ensayos clínicos. En España, por ejemplo, se precisa que los ensayos clínicos sean aprobados por comités éticos. Estos órganos están regidos por el decreto 468/1994, de 13 de diciembre, y entraron en vigor el 22 de enero de 1995.

Normas éticas de los ensayos clínicos
Para poder realizar los ensayos clínicos es necesario disponer de un amplio número de pacientes dispuestos a participar. Los diseñadores del estudio deben siempre informar y contar con el consentimiento informado del paciente.

Este consentimiento está condicionado por el tipo y estadio de la enfermedad y por los posibles efectos adversos del tratamiento, que pueden ser potencialmente graves y frecuentes.

Otro de los aspectos que condicionan estos estudios son las comparaciones con placebo, que no siempre están indicadas. Se aconseja utilizar esta sustancias neutrales en cuanto a utilidad en pacientes con depresión, ya que está comprobado que puede tener una respuesta que oscila entre el 25 y 40 por ciento. No obstante, está totalmente desaconsejado en estudios sobre la epilepsia, por ejemplo.

La elección del tipo de pacientes sobre los que se quiere realizar el ensayo tiene también mucha importancia. En los enfermos de cáncer debe tenerse en cuenta el tipo histológico del tumor y estadio del mismo, la clase de lesiones, la edad, las funciones hematológicas, hepáticas, renales y cardiacas.

No se deben incluir en los estudios mujeres embarazadas o en periodos de lactancia. No se deben aceptar pacientes que tengan otra enfermedad o que hayan padecido un proceso maligno previo. Además los enfermos deben estar accesibles para el tratamiento y el seguimiento, y la esperanza de vida debe ser superior a los límites que se decidan en el estudio.

La red como forma de reclutar pacientes para los ensayos clínicos
Los primeros movimientos que se realizaron en Internet en torno a los ensayos clínicos provenían de pacientes norteamericanos desahuciados que solicitaban una esperanza con tratamientos aún no aprobados. Era el año 1993. Desde entonces se han desarrollado recursos en la red para efectuar reclutamientos de voluntarios.

En Estados Unidos existen cuatro grandes recursos de búsqueda para ensayos que se financian con capital de empresas farmacéuticas interesadas. Las compañías biotecnológicas han encontrado una forma rápida de reclutamiento de pacientes, cobayas humanos, mediante páginas que se presentan como un servicio público.

Los sitios web
"Veritas Medicine" http://www.veritasmedicine.com/ (en inglés) es un sitio gestionado por un grupo de investigadores de la Universidad de Harvard. En la web se reclutan pacientes para ensayos. La persona interesada solo tiene que entrar en la página y rellenar una pequeña historia clínica, el potente buscador de la web hace el resto y ofrece una lista con los ensayos que proceden con los datos del paciente.

"Emergingmed.com" http://www.emergingmed.com/ (en inglés) ofrece ensayos a los usuarios pero además el paciente tiene la posibilidad de contactar confidencialmente con el equipo que realiza la página. En esta web el paciente puede tener acceso a su historia clínica y cambiar los datos o actualizarla.

Otro sitio interesante es "Americasdoctor.com" http://www.americasdoctor.com/ (en inglés) que incorpora un buscador de los profesionales responsables de un ensayo clínico que se adapte al paciente.

Mediante "Acurian.com" http://www.acurian.com/ (en inglés) el usuario de esta web puede crear una base de datos personal de enlaces y noticias interesantes sobre la especialidad que le interese.

Una visión crítica
En un primer momento parece que estos servicios solo ofrecen ventajas a todo el mundo. Los participantes encuentran esperanza en nuevas alternativas terapéuticas, las industrias encuentran voluntarios y los investigadores no tienen más problemas para encontrar pacientes que acepten someterse a un experimento.

Una segunda lectura podría no ser tan optimista. Un paciente perfectamente controlado con un tratamiento ya aprobado podría querer abandonarlo con escaso criterio médico, solo por intentar mejorar su pronóstico. Muchas personas podrían lanzarse a lo desconocido cuando con los tratamientos tradicionales tienen grandes probabilidades de mejorar o curar.

Una vez más la confianza y el diálogo con el médico personal puede actuar como contrapeso y dar al paciente una visión más completa de la realidad, teniendo en cuenta que es raro que el paciente tenga todos los datos de su proceso y conozca todas las posibilidades de su tratamiento tradicional.

Hay que extremar las consideraciones éticas cuando se trabaja con voluntarios enfermos en la quinta y última fase de los ensayos que se llevan a cabo para aprobar nuevos fármacos o nuevas técnicas terapéuticas.

Vitíligo: la enfermedad por pérdida del color de la piel

Nadie sabe con certeza por qué los melanocitos se mueren y ocasionan zonas despigmentadas.

El vitíligo es una enfermedad caracterizada por la pérdida de células productoras de pigmentos de la piel. Estas células se denominan melanocitos. Cuando se destruyen las células del color, aparecen zonas de la piel despigmentadas total o parcialmente.

La despigmentación en zonas de la piel afecta a 1 de cada 200 personas. Es igual en todas las razas y lo padecen por igual hombres y mujeres. Se suele iniciar en las dos primeras décadas de la vida. Solo un 10 % de los afectados debutan a partir de los 40 años.

Algunas teorías del origen del vitíligo
- Teoría genética. En algunas familias hay varios casos de vitíligo. El 20 % de los afectados tiene algún pariente de primer grado afectado a su vez. A pesar de que se cree que hay un componente genético, no se ha descubierto el tipo de herencia. Se cree que pueda ser un trastorno autosómico dominante con escasa penetrancia o una herencia poligénica.

- Otra teoría es la autoinmune. Actualmente es la teoría más aceptada. Se basa sobretodo en la asociación frecuente del vitíligo con otras enfermedades autoinmunes. Se ha visto asociado a hipoparatiroidismo, con enfermedad de Addison, con hipo e hipertiroidismo, con alopecia areata, insuficiencia gonadal, anemia perniciosa y diabetes.

En el suero de los pacientes con vitíligo se han encontrado autoanticuerpos antimelanocitos. Este hallazgo es un poco difícil de interpretar porque algunos sujetos normales también los tienen y en cambio otros con vitíligo carecen de ellos.

- Según la teoría neural el vitíligo afecta a la piel dependiente de una misma rama nerviosa. Se han encontrado casos en los que la zona de piel sin melanocitos tiene anomalías de la sudoración. Dado que la piel y el tejido nervioso proceden de la misma zona embrionaria, podría haber alguna relación.

- Hay una teoría autocitotóxica que se basa en la toxicidad de algunos precursores de la melanina, sustancia que da color a la piel. Ciertas anomalías celulares producirían la muerte de los melanocitos por acción tóxica de los precursores de la melanina.

Síntomas de la enfermedad
Las lesiones son manchas bien definidas con pérdida total o parcial de la pigmentación. Se afectan primero las manos, los pies y la cara. Las lesiones pueden avanzar centrípetamente hacia el tronco y extenderse. A veces la zona de crecimiento de la mancha tiene un color más claro que la piel normal. Es el llamado ‘vitíligo tricrómico’.

Las zonas normalmente más pigmentadas también son preferentemente afectadas (ingles, axilas y genitales). Las zonas de roce como tobillos y rodillas y las zonas donde ha habido un traumatismo también se afectan con frecuencia.

En el vitíligo la despigmentación es bilateral y simétrica, aunque también se ve en zonas unilaterales y segmentarias.

Puede ser universal y abarcar toda la superficie de la piel, dando al paciente un aspecto de albino, pero a diferencia de esta enfermedad el pelo y los ojos sí están pigmentados. Normalmente el vello tiene color y es a partir de los folículos desde donde se origina la recoloración de la piel. Solo un 10 % de los pacientes tiene una repigmentación espontánea.

Tratamiento de la enfermedad
En las lesiones poco extensas se pueden aplicar corticoides tópicos. Se precisan tratamientos de 3 a 4 meses. El problema es la tendencia a la atrofia cutánea que ocasionan los corticoides, especialmente en zonas como la cara. Se pueden aplicar corticoides más débiles en la cara y más potentes en otras zonas, en ciclos de 20 días.

La fotoquimioterapia consiste en aplicar productos fotosensibles como los psoralenos y luz solar o rayos de luz ultravioleta A. Este tratamiento es adecuado para pacientes de más de 10 años. No se puede aplicar en la lactancia o el embarazo. En pacientes con antecedentes de cáncer cutáneo está contraindicado.

La forma más empleada de fotoquimioterapia emplea la luz solar. Se aconsejas dos exposiciones semanales, de 5 a 10 minutos al principio y hasta 45 minutos. Dos horas antes de la exposición se ingieren psoralenos, en cantidad dependiente del peso del paciente.

El psoraleno más empleado es el trimetil psoraleno a dosis de 0,6 mg por kilo de peso. El 8 metoxipsoraleno se emplea más en la exposición al aparato de rayos UVA. Siempre deben llevar gafas y no pasar de los minutos de exposición recomendados.

También se emplea fenil-alanina oral o tópica antes de recibir rayos UVA. Por vía oral se toman 50 mg por kilo de peso una hora antes de la exposición. Tópicamente se da una crema con fenilalanina al 10 % en las manchas, 20minutos antes de la exposición.

El Khellin se emplea también en forma oral (d 50 a 150 mg) o tópica al 3 % en pacientes con vitíligo. No produce tantas quemaduras como los psoralenos. Su problema es la hepatotoxicidad, que afecta al 30 % de los pacientes tratados.

Despigmentación y otras técnicas
En casos de afectación muy extensa se procede a despigmentar la piel normal con monobenziéter de hidroquinona al 20 %. Es un proceso irreversible y el paciente tendrá que darse productos antisolares de por vida.

Se han empleado también microinjertos y cultivos autólogos de melanocitos que en un futuro se podrían transplantar. Quizá podría ser un campo para la utilización de células madre que se diferenciarían hacia melanocitos en las áreas donde se necesitasen.

También se intentan medicamentos inmunoreguladores, con éxito poco claro.

Angina de pecho: un dolor intenso en el corazón

La falta de riego sanguíneo hace que el corazón duela de forma muy importante.

El corazón es la bomba que permite que la sangre llegue con presión a todos los tejidos del organismo. A su vez, los vasos coronarios son los que nutren al corazón y a sus poderosos músculos para que puedan realizar su trabajo.

Cuando el flujo de sangre que llega al músculo cardiaco por los vasos coronarios es insuficiente se produce la denominada isquemia cardiaca, o falta de aporte suficiente de sangre.

La situación de insuficiencia puede ser intermitente. Lo normal es que la insuficiencia se manifieste cuando los requerimientos aumentan, por ejemplo en caso del ejercicio.

Causas de la deficiencia de aporte sanguíneo al músculo cardiaco

Un corazón agrandado por el sobreesfuerzo puede necesitar más aporte que un corazón normal, con su tamaño adecuado. Muchas situaciones hacen que el corazón se hipertrofie, aumente de tamaño.

Desgraciadamente, a pesar de que el corazón aumente su masa, los vasos no aumentan en número y este desequilibrio hace que los corazones anormalmente grandes experimenten falta de riego sanguíneo.

Por otra parte, el calibre de los vasos coronarios puede hacer que no sea posible un flujo de sangre correcto. El calibre puede disminuir por placas de ateroma, grasas pegadas en el interior de las arterias.

Otra causa de cese de flujo reversible son los espasmos de los vasos coronarios. De todas formas son más frecuentes los taponamientos de la luz vascular por coágulos, placas de ateroma o inflamación de las arterias o arteritis.

La angina de pecho

La isquemia o falta de riego sanguíneo en la pared muscular del corazón da lugar a un cuadro clínico que se denomina ‘angina de pecho’. Se caracteriza por un dolor brutal en el centro del pecho.

La palabra angina proviene de ‘angor’ palabra que significa angustia opresiva. A menudo los pacientes piensan que van a morir porque el pecho se les parte en dos.

El dolor nace en la zona central del pecho pero se irradia al brazo izquierdo, incluso a la mano. No es extraño que se irradie a los dos brazos, hombros, cara e incluso al vientre.

Excepto en el caso del espasmo coronario, el dolor suele aparecer cuando existe una mayor demanda de flujo sanguíneo en el corazón, por ejemplo al hacer algo de ejercicio, subir una cuesta o correr.

También una descarga de adrenalina por una emoción fuerte puede alterar el ritmo cardiaco y al requerirse un riego mayor por unas arterias que no dan más de sí, se produce la isquemia y la angina de pecho.

La angina es reversible

Cuando el ejercicio cesa, la angina desaparece. Si la situación de falta de riego se mantuviera se consolidaría un verdadero infarto de miocardio, que se caracteriza por la muerte de cierta parte del tejido cardiaco y por tanto es irreversible.

Hay veces que la angina aparece cuando el paciente se tumba. Esto sucede por la pequeña sobrecarga que supone la redistribución de sangre desde los miembros inferiores.

La angina puede reproducirse al hacer al enfermo realizar un esfuerzo mientras se monitoriza su electrocardiograma. Es la llamada ‘prueba de esfuerzo’. En el momento en que las células comienzan a experimentar isquemia, se suspende.

Tratamiento de la angina

La angina se trata con potentes vasodilatadores como el explosivo nitroglicerina. Esta sustancia dilata los vasos de todo el cuerpo y hace que el corazón tenga menos sobrecarga durante un tiempo corto.

Se han ideado otros compuestos de más larga duración como el dinitrato de isosorbide. También se emplea la nitroglicerina transdérmica en forma de parches. De esta manera se va absorbiendo a lo largo del día y previene la angina.

Desahucios del IVIMA: la plaga que viene

Preparando mi conciencia social.

Leí el verano pasado un artículo en El País: "Sin casa por sentencia" y se subtitulaba: "Una familia con dos hijos tiene que abandonar su piso tras perder un pleito con el Ivima". Me sobrecogió que el mismo artículo afirmase que había más de 4000 deshaucios al año, bastante porcentaje de vivienda social. 

En el medio donde ejerzo, el barrio de Leganés Norte, hay un elevado número de familias que ocupan pisos de alquiler del instituto Madrileño de la Vivienda. La mayoría de las familias provienen de infraviviendas, aunque por lo que cuentan en consulta hay también personas mayores que ocupaban viviendas del centro de Madrid sin condiciones, sin ascensor, en suma demasiado incómodas para personas que van perdiendo facultades. También otras son mujeres víctima de la violencia de género y expropiados de sus propiedades por desarrollos urbanísticos. El grueso son familias que presentaron sus peticiones y una alta puntuación en un baremo que recoge cuestiones económicas, sociales y familiares. No conozco más zonas donde se hayan construido viviendas sociales, así que mi análisis es muy circunscrito.

Foto de la familia Romero-Alonso tomada del artículo de El País, publicada por este periódico el 20 de agosto pasado. La familia es de Puente de Vallecas y tenían una vivienda en alquiler, procedían del desalojo de una propiedad ocupada ilegalmente. El País, 20 de agosto de 2007

Dar y quitar: una crueldad:

Es pavoroso pensar que hay tantos miles de desahucios, y en el caso del Instituto Madrileño son varios cientos, lo que quiere decir que esta población frágil a la que se da acceso a la vivienda tiene también un riesgo de perderla, quizá por impagos o por otras razones que intuyo están entre las mismas causas por las que se les conceden en condiciones muy ventajosas los alquileres de las viviendas del Ivima.

El instituto madrileño no fue creado para la tortura de las familias sino para resolver problemas de vivienda, ofrecida en condiciones increíbles de alquiler y alquiler con derecho a compra. No todo el mundo puede acceder a estas viviendas y resulta una paradoja cruel que por los mismos motivos se conceda una vivienda, esto es, porque hay un problema económico, socia y familiar, quizá de salud mental que hace que no se gestionen bien los recursos familiares, y cuando la familia con problemas los sigue teniendo, se denuncie y desahucie a la familia. Falta un eslabón y es la atención al problema de gestión, la solución o ayuda para que la insuficiencia en el manejo de su economía o de la situación social y familiar se arregle de verdad.

Las cuotas o alquileres que pagan a veces las familias realojadas son muy pequeñas y están negociadas y renegociadas hasta ser un 70% más bajas que las iniciales y aún así se impagan y producen deudas asfixiantes. ¿es que nadie se ha dado cuenta de que si solo maquillamos los efectos de una deficiencia en la gestión de los recursos pero no las causas, no se está solucionando nada? 

Muchas familias se acogen a esta ayuda de vivienda y se las arreglan perfectamente con esta oportunidad única. En otros casos hay impagos y opino que pueden explicarse al menos algunos de éstos casos de impagos de alquileres pequeños por la presencia de enfermedad mental. Los desequilibrios pueden hacer que las personas pierdan sus casas, igual que a veces hacen que no puedan acceder por su cuenta a tener un hogar. Algunas enfermedades hacen que las personas se crean invulnerables a las normas, que crean que tienen derecho al "gratis total", personalidades narcisistas, a veces llegando a la neurosis narcisista. Esto pone en peligro su patrimonio, por ejemplo en las fases maniacas del trastorno bipolar, depresiones o trastornos de la personalidad.

Que los jueces actuen:

Me gustaría que con la finalidad de acabar con esta espiral paradógica en la que damos una ayuda para personas que "no se apañan" y luego les desahuciamos porque "no se apañan". Quisiera que la administración de Justicia tomara algunas medidas. Se podrían peritar mediante psiquiatras forenses que dictaminen entre los demandados por impagos y querulantes por múltiples peticiones de recursos y ventajas sociales descubriendo aquellos que están enfermos. Las enfermedades graves que causan morosidad suelen estar diagnosticadas y los abogados defensores las manejan como atenuantes, eximentes o mayor baremación, pero hay entidades menos graves que no son tan evidentes como los que padecen neurosis de renta, algunos trastornos de la personalidad  y los simuladores. El diagnóstico de estas personas es importantísimo y más  obrar en consecuencia tutelándoles parcialmente su manejo en materia de vivienda o económico. Diagnosticar y actuar tutelando puede ser un ahorro para la sociedad en querellas y protestas mal dirigidas que no solucionan nada pero lo más importante es evitar la fractura social e imágenes como la de la familia Romero Alonso fuera de su casa.

Una epidemia está en camino:

En cualquier caso la situación de crisis que empieza a barruntarse podría traer una verdaera epidemia de casos de desahucio de familias en la pobreza que viven en régimen de alquiler de viviendas sociales, aunque es posible también que los problemas económicos afecten a muchos otros y que eso nos distraiga de la solución de los casos más frágiles. La cuestión es que los impagos de cantidades muy pequeñas pueden esconder enfermedad o alteraciones menores de la personalidad y habría que actuar corrigiendo causas, no consecuencias. Ojalá como regalo de Reyes nos diéramos cuenta de lo importante de ir a por las causas.